Nazwisko: |
Imiona: |
Data i miejsce urodzenia: |
PESEL: |
Adres zamieszkania i telefon kontaktowy ucznia:
|
Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych ucznia:
|
Adres zamieszkania rodziców / opiekunów prawnych ucznia i telefon kontaktowy:
|
Nazwa i adres szkoły:
|
Klasa do której uczęszczał uczeń: |
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zakresie koniecznym do obsługi administracyjnej stypendium |
|
Miejscowość: |
Czytelny podpis ucznia: |
Data: |
Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego ucznia: |
|
|
Średnia ocen: |
Ocena z wychowania: |
Imienna pieczątka i podpis Dyrektora Szkoły
|
Kwalifikacja formalna (wypełnia Starostwo Powiatowe w Brzegu) |
||||
Poziom osiągnięć |
|
Zakres osiągnięć |
|
|
Wojewódzki |
|
Naukowy |
|
|
Regionalny |
|
Sportowy |
|
|
Ogólnopolski |
|
|
|
|
Miedzynarodowy |
|
|
|
|
Tytuł uzyskany w konkursie lub olimpiadzie |
|
|||
|
||||
Przyznano stypendium Starosty Powiatu Brzeskiego w wysokości …………....….
|
||||
Zatwierdzam |
Podpis Starosty Powiatu Brzeskiego: |